Отдельная стоматологическая страховка

[Александр_USSR]

Добрый день,
можно задать вопрос по стоматологической страховке,
я недавно сделал плобу за 110 EUR, все как обычно отправил счет в страховую,
но почему то возврат был на полной суммы 110 EUR а 69,58 EUR.
Зашел в свой кабинет barmenia чтобы скачать Leistungsabrechnung 240716213
и там была приписка что 40, 42 EUR (как раз разница между полной суммой пломбы и возвратом),
не могли бы пояснить почему страховая не вернула полную стоимость пломбы?
В прикреплении счет от праксиса и отчет страховой.
----
Abrechnungshinweise zu: Beleg 01

Die vertraglichen Vereinbarungen sehen die Erstattung der Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens der gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnungen vor. Persönliche Leistungen eines Arztes sind bis zum 3,5fachen, Laborleistungen bis zum 1,3fachen und medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5fachen Gebührensatz erstattungsfähig. Eine Erstattung der darüber hinaus berechneten Kosten ist nicht möglich. 40,42
----

 

[Fatalityme]

не могли бы пояснить почему страховая не вернула полную стоимость пломбы?
----

Если кратко - по условиям страхования (в договоре) возвращаются деньги до определенного фактора (сложности). У Вас в счете он был выше, чем покрывается страховкой. Страховая возместила по договору до определенного "коэффицента", остальное договором страхования не покрывается.

То есть Вам выставили счет за работу высокой сложности, а по договору со страховой покрытие до "стандартной" сложности.


Вот тут подробно это писали: Стоматологическая страховка в Германии

>> Что такое фактор?

Как любой медицинский специалист в Германии, стоматолог вправе просить оплату в соответствии с установленными нормами Gebührenordnung für Ärzte und für Zahnärzte (GOÄ/ GOZ). Они определяют гонорар врача, который первоначально опирается на так называемый «базис».

Врач имеет право потребовать оплату выше базиса, если:

• выполняет работу другого уровня сложности,
• тратит больше времени на процедуры,
• использует более качественные материалы.

Стоимость услуг будет увеличиваться на так называемый фактор (его ещё называют «множитель»), который определяет, во сколько раз выше базиса будет оплата.

Высший фактор, возмещаемый страховой — 3,5. То есть максимальная покрываемая полисом цена на услуги может быть: сумма «базиса» * 3,5. Но некоторые страховые указывают в договоре свой максимальный фактор для определенных услуг (как в Вашей ситуации).

У Вас по договору покрывается максимум:
Persönliche Leistungen eines Arztes (сама работа врача) - 3,5
Laborleistungen (услуги лаборатории) - 1,3
medizinisch-technische Leistungen (медицинско-технические услуги) - 2,5

В счете где-то на эти услуги коэффицент выше, все что выше - не покрыли.

 

[Александр_USSR]

В счете где-то на эти услуги коэффицент выше, все что выше - не покрыли.

Спасибо, понял. Интересно этот фактор дантист ставит "с потолка" чтобы больше "выставить" счет?
И про этот фактор наверное буду в следующий раз сразу спрашивать, а то я думал что все покрывается а тут есть нюансы...
интеерсно если в будущем понадобится что-то серьезное, например, имплант и дантист "нарисует" фактор 100500 и страховка оплатит только 10%... а остальные 100500 клиент.
Но теперь уже знаю что есть такоей фактор, спасибо.

 

[Alexander Trott]

Спасибо, понял. Интересно этот фактор дантист ставит "с потолка" чтобы больше "выставить" счет?
И про этот фактор наверное буду в следующий раз сразу спрашивать, а то я думал что все покрывается а тут есть нюансы...
интеерсно если в будущем понадобится что-то серьезное, например, имплант и дантист "нарисует" фактор 100500 и страховка оплатит только 10%... а остальные 100500 клиент.
Но теперь уже знаю что есть такоей фактор, спасибо.

Нет, такие факторы не берутся с потолка.

- Государственная страховка обычно покрывает кратность в диапазоне 1,3-1,7.
- Частная страховка обычно покрывает кратность в диапазоне 2,3-3,5.
- Врач обязан предупредить пациента, если кратность превышает фактор 3,5 (пациент должен подписать специальный документ).
- Врач также обязан объяснить причину превышения кратности 3,5. Это встречается очень редко и обычно связано с крайне сложной ситуацией.

Пример из нашей практики:

Один из недавних случаев, когда кратность превысила 3,5, произошел у одного из наших клиентов. В этом случае врач детально обосновал необходимость такого превышения:

- Пациент испытывал необыкновенно сильное кровотечение.
- Остановить кровь было крайне сложно.
- Процедуру приходилось несколько раз прерывать для остановки кровотечения.
- Процедура заняла значительно больше времени и потребовала большего количества расходных материалов.
- Форма челюсти и относительно маленький ротный проем пациента дополнительно усложняли работу.

Эти факторы объясняют, почему в данном случае стоимость лечения оказалась выше стандартной.

 

[Sofiia Podgornova]

Здравствуйте! Прошли медицинский осмотр, хотели заключить ZZV, после осмотра в карте написано следующее
"Pat gesagt, dass er nur irgendwann 2 Kronen im UK braucht. Eilt aber nicht"
Если я правильно поняла, это уже считается как рекомендованное лечение?
Спасибо

 

[Fatalityme]

Здравствуйте! Прошли медицинский осмотр, хотели заключить ZZV, после осмотра в карте написано следующее
"Pat gesagt, dass er nur irgendwann 2 Kronen im UK braucht. Eilt aber nicht"
Если я правильно поняла, это уже считается как рекомендованное лечение?
Спасибо

Да, это рекомендованное/запланированное лечение